狠心自家人？32份保单60万保费，出险竟遭如此对待，揭秘保险行业潜规则！
这句话可能指的是一种现象或事件，其中涉及到保险理赔过程中出现的问题，尤其是涉及到家庭成员之间的矛盾。以下是对这种现象的可能分析：
1. "保险理赔纠纷"：可能是因为在理赔过程中，保险公司的处理方式或理赔结果与被保险人的预期不符，导致被保险人对保险公司产生了不满。
2. "家庭矛盾"：有时，家庭内部可能会因为经济利益而出现矛盾。如果保险理赔出现问题，可能会加剧家庭成员之间的矛盾。
3. "信息不对称"：在保险合同签订和理赔过程中，如果信息不对称，可能会导致被保险人对保险条款理解不足，从而在理赔时产生纠纷。
4. "道德风险"：有时，家庭成员可能会因为利益驱动，故意制造保险事故或夸大损失，从而获得不当利益。
以下是一些建议：
1. "明确保险条款"：在购买保险时，应仔细阅读保险条款，了解保险责任和理赔流程。
2. "及时沟通"：在理赔过程中，如有疑问或不满，应及时与保险公司沟通，寻求解决方案。
3. "理性对待"：在面对家庭矛盾时，应保持理性，避免因情绪化而加剧矛盾。
4. "寻求法律援助"：如果认为自己的合法权益受到侵害，可以寻求法律援助，维护自己的权益。
总之，保险理赔过程中出现的问题需要通过合理的途径解决，同时也要注意家庭和谐。
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保险保障类的产品，条款是非常复杂的，很多客户表示看不懂，业务员也不见得说明白，很多客户都担心会不会出现重疾险出险后达不到理赔条件或者保险公司玩文字游戏，给我们来套“卡拉OK”（理赔设限卡着你，然后拖着拉长办理时间，最后来个不赔KO我们），你想多了，保险公司不仅对消费者，对自家业务员也同样会“一碗水，端平的”。
下面通过这个案例，我来跟大家聊聊重疾险相关疾病理赔可能会出现的问题。
01
案例回顾
据《新闻女生帮你忙》栏目于2019年6月15日的报道：
小严的父母都是中国太平洋保险公司扬州中心支公司的业务员，之前小严的母亲因为拆迁卖了一套房，觉得这笔钱投资不如买保险，于是陆陆续续为全家人购买了多达32份该保险公司的保险产品，投入的保费已经达到了60多万。全家人觉得把全家保障做足一些，想着万一谁生病了，能得到保险公司的赔偿也不错。
但让这个“保险之家”没想到的是，通过这次的经历让他们全家对保险和保险公司都感到挺失望的，这个保险之家究竟遭遇了什么呢？
从小严的父亲那得知，2018年9月份他带着妻子去河北秦皇岛旅游，不料途中妻子突发脑出血。当时就拨打了太平洋保险公司的9500全国客服电话，客服回复是要他们先住院看病，但因他们当时人在外地，身上没有准备那么多现金，于是利用自身业务员身份，求助秦皇岛市太平洋保险公司进行交接，得到的答复同样也是叫他们先住院看病，然后在拿着相关凭证和发票来报销。
因为病情比较严重，小严的母亲在秦皇岛治疗将近一个月，花了近20万元医药费再加上其他费用，一共有30多万元。
2019年11月，小严的父亲带着收集好的材料和发票回到了扬州，找太平洋人寿保险公司理赔。
保险公司把小严母亲确诊的“蛛网膜下腔出血”定性为“轻症”，按照小严母亲购买的《金佑人生》这款重疾险只能赔付2万元，另外附加的一份《乐享百万医疗险》，宣传时是说有600万的保障，最后给报销了4万多。
然而小闫认为母亲的病情属于重症，保险公司应该全额赔付。在小严出示的母亲该合同中，有一项是脑中风后遗症，包括肢体机能完全丧失语言能力或咀嚼吞咽能力。
按照小严的说法，她母亲的症状是完全符合该条款要求的理赔条件；而且医院出来的相关诊断也都能证明属于合同中的重大疾病保障范围，但现在保险公司就认为是轻症，不按照重疾条款进行赔付。
因为他们家把钱全都拿去买了保险，所以这家人现在的经济压力非常大，夫妻俩都是该保险公司的业务员却和该保险公司多次协商无果后，他们只好向记者求助。
随后该记者找到了太平洋人寿保险公司扬州中心支公司负责此事的工作人员，以下是记者和该工作人员的对话：
记者：之前说赔了6万，但现在看病已经花了20多万，这个事情现在要怎么处理呢？
工作人员：所有保险公司的理赔都是经得起推敲的，不存在说，因为老百姓有误区就怪保险公司怎么怎么样，这是不可能的；我们已经有意向跟他们家人沟通就不需要采访了。上面还有监管部门，你也可以把条款给他们看，这些都是公开的，不行你就到法院打官司，都可以！
随后该公司与小严的父亲进行了单独的交流，出来后小严的父亲介绍，他们给出的处理结果是，把小严母亲名下所有的保险，全部全额退款，理赔还是按照保险公司合同上的规定走。
记者：那这个病现在到底是算重症还是算轻症呢？
小严的父亲：这个现在还不知道，因为分公司的老总还要一层一层的往上报，说下周会给我答复。
我不得不吐槽一下，这个新闻报道真是感觉有点像推理游戏了，有用的、重要的信息一律没有，帮客户去跟保险公司“扯皮”倒是玩的挺来劲的，而且时隔这么久，后续的报道也没有，我们也不知道结果是怎样的。
我先给大家捋顺下这个报道，我们如果想知道这次案件究竟是客户自身确实没有达到相关重大疾病理赔的条件，来“碰瓷”保险公司；还是保险公司“玩文字游戏”，把应该按照重疾赔付的疾病“故意”按照轻症进行赔付，关键的地方在于确诊病历和后期相关鉴定报告结果，表明现在疾病造成的后遗症是一种什么状态。
02
该疾病到底是属于轻症还是重症
报道中，虽然没有看到小严母亲的病例报告，但当中有一句话描述了小严母亲的病是由“蛛网膜下腔出血”引起的，我们通俗来讲就是脑出血，造成最后可以赔付的结果就是重大疾病中所保障的“脑中风后遗症”。
这里要说明一下，任何保险公司的重疾险种，对于这个疾病条款和理赔条件都是一样的，因为这个疾病是法定25种重大疾病之一，是由相关部门强制规定的。
不过这种疾病是很容易出现我们消费者与保险公司产生理赔纠纷的一种疾病，为什么这么说呢？
原因就是所谓的脑出血只是一种表象，即便确诊也并不在重大疾病的保障范围，而是要看之后这个病是否能够发展成为脑中风后遗症，所以所有的重疾险对于脑中风后遗症都有一个明确的要求，即确诊之后要过180天后做相关鉴定看是否符合理赔条件才能做出是否赔偿的决定。
而带有轻症的重疾险，确实都有关于“脑中风后遗症”的保障内容，其实轻症的作用就是变相拉低了重疾险的理赔门槛，我们先来看一下小严母亲购买的这款险种，轻症和重疾保障中对于脑中风后遗症都是如何设定赔付条件的：
1、轻症脑中风后遗症：
2、重症脑中风后遗症：
何为肢体机能完全丧失
何为语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
何为永久不可逆
何为6项基本日常生活活动
简单来说，就算确诊了脑中风，180天之后还要鉴定是否达到这三项其中的一项：
1、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
合同后面对于这项内容解释的应该还算清楚，说话不能发出4种语音中的三个；吃东西不能用牙，也吞不下去，只能吃流食。
2、6项基本日常生活活动
后面也有相关内容的具体解释，包括穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡
3、肢体机能完全丧失
这个就是通常有争议的地方，后面也有相关的解释。你认为合同中所说的肢体指的是哪里？
合同上的肢体指的是肩关节整个上肢或髋关节的整个下肢，说白了就是整条胳膊、整条腿，能动一点都算你输！
你觉得理赔要求也不算难啊，就像6项基本日常生活活动三项我就故意不能完成，你保险公司就得按照重疾赔我！你觉得这个可能吗？当然不可能，以上三项都要经过相关专业机构的鉴定给出正式的报告才算数。
我没有在该报道上看到这个鉴定结果，所以不知道上面写了什么，但我觉得这个鉴定结果应该看起来不算复杂吧。我们就说基本生活的鉴定，是属于评分制的，如图
我们可以看到，最后的评分达到D级以上，那就符合重疾理赔条款的要求。所以最有可能的结果就是小严的母亲，语言能发出2个音或能吞咽食物；生活技能评分低于D级；肢体技能未为完全丧失或者在确诊之后的180天恢复期出现了好转，没有满足永久不可逆的要求，那自然不符合重疾赔付条件。
虽然我没有看到小严的母亲确诊的病历和相关鉴定是符合轻症理赔条件还是重症理赔条件，但从反面看该保险公司的态度中，也可以确定应该是仅符合轻症的理赔条件。
为什么我这么肯定，原因有以下两方面：
第一，保险公司的理赔部门岗位不同于一般的销售人员，理赔专员都是要求有正经医学本科学历以上才能从事的工作，所以理赔员对于临床医学的理解自然要比我们一般人更加专业一些。
第二，保险公司理赔部门都是总公司直属，也就是说一个保险公司全国所有的理赔都有高度集中的总部理赔部门进行最后的审查核实。而我们一般看到在保险公司营业网点的理赔专员，更多的是进行一个初期辨别出险情况是否符合相关的合同约定，然后决定是直接拒绝理赔申请还是报给公司总部进行最后的核实。比方说，客户购买意外险，因疾病出险自然不能赔；客户购买的重疾险，出险的时间还在等待期内，自然不能赔等等。而对于符合理赔条款的，或者比较复杂的情况又或者客户强硬要求才会报给公司总部进行最后定夺。
你想全国理赔案子最后都要交给保险公司总部的理赔部门进行最后的审核，他们一天要处理同样疾病的案例要有多少，而且脑中风还是我国高发的疾病之一，接触的多了，误判的几率我觉得其实是很低的。
第三，本次案件最后，该保险公司提出按照合同轻症约定进行赔付，并同意把小严母亲在该公司名下作为投保人的其他保险做全额退保的处理。
从刚开始的报道中，我们仅知道小严父母都是该保险公司的业务员，目前保单共有30多份，合计总保费达到了60万左右。我们假设按照三口之家平均分配，小严母亲名下的保单总保费也有20万。而小严母亲的重疾险产品只有这一款，并且从轻症赔付的额度反推，重疾的保额不过10万。出险的还是自己公司的代理人，又有新闻媒体的报道，那你说作为一个保险公司的老板，如果理赔条件是在模棱两可的情况下，你是选择直接赔10万，让她继续保留其他的保单；还是就赔2万，让她把其余保险都退掉，还要承受对公司名声不利的影响？
那我肯定选择前者，保险行业在我国本身就比较“招黑”，新闻媒体有点“风吹草动”，无论真相如何，保险公司都不好受，很大程度都会影响潜在客户对该公司的信任，这个损失是难以估量的，辛辛苦苦十几年维持经营的品牌形象，就因为这样保额不高的理赔纠纷而土崩瓦解，稍微有点脑子的我想也干不出来这种事。
所以说小严的母亲大概率上确实只符合轻症条款的理赔条件，保险是合同，满足条件的肯定要赔，但是你想明面上让保险公司不按照合同约定赔付，那一定做不出，这是保单作为具有法律效力合同最基本的底线！
03
小严家的保障利益分析
上面分析了小严母亲应该是轻症的可能性很大，我们就假设确实是轻症的情况，看下他家保险配置有哪些问题，提醒大家不要重蹈覆辙。
案例中只说是太平洋保险的《金佑人生》，我也没看到保单详情，我就按照《金佑人生2017分红型》来进行假设附加《乐享百万医疗险》的配置来讲。
首先这款重疾险，轻症赔付是按照基本保额的20%进行赔付，之后可以豁免缴费期之后的保费，而这款险种最大的特色就是轻症赔付后，重疾和寿险保额同比减少。比如像小严母亲的情况，轻症赔付2万，重疾和寿险保障共享剩下的8万保额。这种轻症赔付后，重疾保额同比减少保额的产品挺罕见的，不知道各位有这款险种的消费者，在买这款产品的时候是否知道该险种的这个特色呢？
如果小严的母亲购买的是太平洋保险的《金佑人生2018》，轻症同样是赔付基本保额的20%，赔付轻症后豁免后续保费，还有2次不用轻症保障，并且这款险种不会影响重疾和寿险的保额。差了一年选择不同的险种，对于我们消费者的保障利益差距竟然有这么大。
其次根据案例中相关内容的介绍，我很好奇一个家庭总保费达到了60万，还是“保险之家”，为什么小严母亲的重疾险保额只有区区的10万保额，剩下的保险都是干什么的？
不用说，肯定他家大部分的保险都是“理财型”的保险，就是类似于年金险的产品。我为什么这么肯定，原因有两个：
第一，本身作为保险从业人员，保险的理念应该要比普通人强，而保费投入有60万，即便按照整个家庭为单位，自己却仅有10万重疾保额，这是绝对不合理的；
第二，报道最后该保险公司做出给小严母亲名下保单全额退保的协商结果，这一定是家里人向该保险公司提出的要求，原因就是年金险并没有疾病保障，即便罹患重大疾病，年金险还在缴费期，你该交保费还是要交保费；即便已经过了缴费期，但年金险的资金还是不能灵活使用。这个对于已经罹患疾病的家庭来讲，已经没有了理财的需求，后期的保费压力是很大的，即便能利用保单贷款进行短期的应急，但贷款的钱毕竟还是要还的。
所以当下很多人都会选择确保手里有充足的资金用来做康复；而年金险是中长期投资，短期内根本就没有任何利益，资金使用又不灵活，退保又有巨额的亏损，所以这种情况下，能够向保险公司申请全额退保，我认为也算是一种必然结果。
其实我见过很多客户都会犯这样购买保险的一个误区，认为自己身体健康看不上重疾险的保障，手里有闲钱都会优先去购买保险公司的年金险，保险公司给你看的利益让你十分心动，脑子一热就买了年金险，却不看看自己是否有足够的保障类保险。未来就可能出现像小严家庭面对的窘境，好在人家两位都是该公司的业务员，用点“手段”，保险公司还能同意全额退保，要是我们普通消费者，面对这样的情况，你想让保险公司给你全额退保基本是不可能的事情。
所以买保险一定要优先购买保障类保险，在经济条件允许，身体健康的情况下，尽量购买足够的保额，并且必须要搭配百万医疗险。
从这个案例中我们可以清楚的看到，重大疾病保险是有条件赔付的险种，也就是说即便真的出现疾病风险，达不到理赔条件重疾险是不能赔付的，但我们生病住院一样要花钱，金额也可能不是一笔小数目，那怎么应对这种保障的漏洞，就要依靠百万医疗险进行弥补。
对于百万医疗险，这个案例中，我看出小严父亲对于百万医疗险赔付的额度不太满意，因为报道上说治疗花费是30万，医保报销了多少没有说明，所以剩余多少我们也不知道，小严的父亲仅说这款百万医疗险仅只报销了4万多，感觉应该还有很大一部分没有报销，那么原因出现在哪？
我可以告诉大家的是，百万医疗险也不是万能的。我们普通消费者住院最后一般只会记着总共的花销，比如小严的父亲只说花了30万，但这其中有多少是属于百万医疗险的报销范围我们也不知道，但像是一般康复费、护理费、膳食费、特定病房的费对于这个险种来讲应该是不会报销的，并且百万医疗还有1万免赔额需要自己承担。
小严母亲是脑中风，这种病康复费用要远远大于治疗的费用，所以对于这样的情况百万医疗险报销额度比较低也是在预料之中，不过我们也不要太过于纠结，毕竟百万医疗险的报销范围每个险种都不一样，我们也不可能知道自己未来会有什么样的情况，起码百万医疗险还是报销了一部分，作用还是有的。
另外我虽然不知道小严母亲是在哪年购买的重疾和医疗险，对于重疾险豁免后续的保费，还有8万的保障；但对于这款百万医疗险因为有一个第二年审核的要求，意思是首2年如果出险或者身体发生了变化，那么之后大概率是不能续保的；如果小严的母亲投保已经进入第三年，以后起码还有百万医疗险的报销保障。
在这里提醒大家，百万医疗险按照“阵营”可以划分为寿险的百万医疗险和财产险的百万医疗险。寿险的百万医疗险需要有主险进行捆绑才能购买，一般都有第二年审核的限制，保障范围一般，但优点是进入保证续保期之后，不会因为身体发生变化或者产品下线而解约；另一种可单独购买的百万医疗险多属于财产险范围，这类险种虽然没有审核限制，保障相对比较好，但是产品会有下线的情况就会影响续保。两种阵营各有各自的优缺点，选择的时候要特别注意两者的不同。
另外案例中还有一个细节，报道中介绍，小严母亲因在外地出险，小严父亲特意让保险公司与当地该公司分部进行交接，原因是出门在外，手里没有那么多钱，这跟公司交接有什么关系？后面小严父亲还是把相关材料拿回扬州分公司进行理赔，这波操作的原因是什么呢？
我觉得是小严父亲搞错了该险种是否有医疗费垫付的服务，对于年龄较大的保险从业者，很容易把其他险种的保障责任搞混，现在的百万医疗险有些确实是带有医疗费垫付服务的，但这款百万医疗险应该是没有这项服务的。
医疗费垫付顾名思义，就是当客户出险住院的时候可以让保险公司先行垫付部分医疗费用，缓解我们手里资金不足的问题。这部分垫付的费用会从百万医疗险的报销额度中出，但是并不是说有垫付服务的百万医疗险就可以随意使用，还要看救治的医院是否在服务的合作医院范围内，垫付的钱是本着“少垫多次”的原则进行了，比如说如果你有这方面的需求，通知保险公司派人去，根据疾病治疗预估花费，先行垫付一部分，不够了你在找他来补，由此我们看到有医疗费垫付服务的对于我们消费者还是很实用的。
04
购买保险需要注意的问题
无论是重疾险也好还是百万医疗险也好，商业保险的险种都会不断的进行升级和完善，这就导致我们消费者之前购买的保险很容易与现在或者未来的需求发生脱节的问题。最近有很多的朋友就向我咨询他们手里保单的一些问题。
其中有一位老大姐，在她46周岁的时候购买了一份中国平安的《智悦人生》万能型保险，15万的寿险保额，12万的大病保额，现在她已经51周岁了。她刚开始跟我说，觉得这款保险保额也不是很高，保障的疾病也很少，与现在的险种根本没法比较，并且说是缴费30年就可以不交了，之后就能领回本金，但是今年开始保费竟然还增加了，合同上的缴费期写的是不限，不知道现在是退还是不退。
我给她分析了一下，这款保险是万能型的险种，理财的属性就不要考虑了，现在投入的本金就有3万多，退保的话只能退1万7左右，损失还是很大的。这里面吃费的除了重疾的保费外，还有一些附加的住院保障和意外保障，而这些都是消费型的，并没有现金价值，并且重疾险是随着年龄增加保费也是会增加的，所以之后就会出现本金在增加，现金价值却在减少的感觉。
这款保险最后的结果就是到一定年限拿回账户中的资金但肯定拿不回本金，还要剩下一部分作为保障费用扣款，最后她实际上就是用了一个较低的价格买了一款消费型的重疾险而已。但是考虑到她的年龄，这个时候一年500-600元左右的重疾保障扣费可以有12万大病的保障也是能接受的。
所以我给她的建议就是：如果条件允许，身体还健康，优先考虑配置一份百万医疗险，还有余富额外购买一份重疾险；至于这款保险，要么做减额，减少不必要险种的扣费；要么就是到一定期限拿回一部分本金，留下一些保费让这个疾病保障继续有效。
至于说这种万能险坑不坑，其实从客观上讲，我觉得这种万能险在当时还算不错的，我们不能用现在的险种去跟以前的险种做比较，这本身就是在“耍流氓”；但是之前购买的险种仅仅过了5年，保障责任和现在险种就出现了非常大的保障差距，所以有些人就会觉得之前什么分红型、万能型就是坑，完全没有一份纯保障性的险种来的实在。
由此看出买保险不要想着能一劳永逸，首先我们一定要经常做“保单体检”，明确自身已有保险的保障责任，找出不足之处，之后要根据自身年龄、身体状况和经济能力及时弥补保障的不足。千万不要仅仅把保险只当做一个获得“心理安慰”的商品，还要尽量去了解保险的保障作用，根据自身情况及时调整，毕竟年龄越大越注重保障，但同样年龄越大可选择的产品也不多，价格还死贵的！
写在最后
1、如果你看完上面的文章还有不懂的地方，欢迎在评论区留下你的疑惑，我会及时回复你。
2、想要给家庭或者自己配置保险，可以私信我，我会根据自己十多年经验，帮你提供一些值得参考的建议。
3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。
4、以上都不需要你有任何投入。