超出事故180天期限外治疗费用，免责条款未提示不生效,赔付争议解析

超出事故180天外发生的治疗费用不再赔付，通常情况下，这是保险合同中的免责条款之一。如果保险公司在签订合同时未对这一条款进行充分提示，那么根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，该免责条款可能不会生效。
具体来说，以下是一些可能的情况：
1. "充分提示原则"：保险公司应当在合同中明确列明免责条款，并以醒目的方式提示投保人注意。如果保险公司未能做到这一点，那么免责条款可能被视为无效。
2. "公平原则"：保险合同应当遵循公平原则，保护投保人和被保险人的合法权益。如果免责条款的设定明显不公平，可能会被认定为无效。
3. "合同解释"：在解释保险合同时，应当遵循有利于被保险人的原则。如果免责条款的设定对被保险人不利，且保险公司未能充分提示，那么该条款可能不会生效。
4. "法律法规"：根据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，保险公司在签订合同时，应当遵守法律规定，不得设置不合理的免责条款。
综上所述，如果保险公司未对超出事故180天外发生的治疗费用不再赔付的免责条款进行充分提示，那么该条款可能不会生效。在这种情况下，被保险人可以要求保险公司承担相应的赔偿责任。具体操作可以咨询专业律师或保险监管部门。

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2022年9月9日姬某乙为姬某2在太平某河南分公司处投保了太平“爱宝贝”学平险(基础版)综合保障计划保险｡ 保险期间为2022年9月9日零时起至2023年9月8日二十四时止，被保险人姬某2｡ 住院医疗保险金额50000元，意外伤害门诊医疗保险金额10000元，保险合同特别约定：8、住院医疗责任：被保险人因意外事故或保单生效30日后因疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险人就被保险人所支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围合理且必要的住院医疗费用，扣除次免赔200元后，赔付比例50%;若有第三方赔付(包括但不限于社保、居民医保、新农合等)，剩余合理医疗费用扣除次免赔100元，剩余部分赔付比例80%｡ 9、意外伤害门诊医疗责任：被保险人每次因遭受意外伤害事故并进行门诊治疗的，保险人就其该次意外伤害事故发生之日起180天内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按100%赔付比例给付意外伤害医疗保险金｡ 2022年10月18日姬某2因摔伤先后在鹤壁市山城区某医院诊断支出门诊费1577.2元;2022年10月18日 - 2023年3月23日在鹤壁市某医院住院治疗，支出住院费76792.10元，医保报销后自己支付29167.78元，支付门诊费152.5元;2023年7月10日 - 2023年9月13日在郑州市某医院住院治疗，支出医疗费76636.27元，医保报销后自己支付28649.84元，支付门诊费2114元｡ 姬某2的伤情经河南新医法医临床司法鉴定所鉴定：被鉴定人姬某2不构成伤残等级｡ 姬某2为鉴定支出鉴定费及检查费820元｡ 太平某河南分公司已对姬某2理赔13020.82元｡

姬某2向一审法院起诉请求：太平某河南分公司支付姬某2医疗费、鉴定费及检查费共计49460.5元｡ 其中鹤壁市山城区某医院门诊费1577.2元、鹤壁市某医院住院费29167.78元、门诊费152.5元、郑州市某医院住院费用28649.84元、门诊费2114元，河南新医法医临床司法鉴定所鉴定费700元，新乡某医院鉴定检查费120元｡

一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任｡ 本案中，投保人姬某乙为被保险人姬某2在太平某河南分公司处投保了保险，且按照约定交付了保险费，双方合同已成立，依法成立的合同受法律保护｡ 被保险人姬某2在保险期间发生了意外，太平某河南分公司应对保险范围内的医疗费按照保险合同约定进行理赔｡ 故太平某河南分公司应在扣除免赔额100元后按照医疗费80%的标准进行理赔，共计49249.06元，太平某河南分公司已对姬某2理赔13020.82元，故需再赔偿36228.24元｡ 司法鉴定结论被鉴定人姬某2不构成伤残，故姬某2请求赔偿鉴定费及检查费不予支持｡

一审法院认为该条款属于减轻了保险人的责任，应认定属于免责条款，太平某河南分公司未提供有效证据证明对该免责条款履行了提示及说明义务，该免责条款对投保人不产生法律效力｡ 故对太平某河南分公司该部分抗辩意见不予采纳｡

一审判决：一、太平某河南分公司于判决生效后十日内给付姬某2医疗费36228.24元;二、驳回姬某2的其他诉讼请求。

一审判决后，上诉人太平某有限公司河南分公司上诉请求：一、依法改判其不承担赔偿姬某2医疗费36129.04元｡ 二、二审诉讼费由姬某2承担｡ 事实和理由：1.依据《附加学生幼儿住院医疗费用保险(2020版)条款》，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，且自事故发生之日起180天内因该事故导致伤害而经认可的医疗机构诊断必须住院治疗｡ 2.依据特别约定9意外伤害门诊医疗责任：被保险人每次因遭受意外伤害事故并进行门诊治疗的，保险人就其该次意外事故发生之日起180天内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按100%赔付比例给付意外伤害医疗保险金｡ 综上，一审法院认定事实不清，请二审法院依法改判。

姬某2辩称，医疗费是否应当赔偿应当以对应的合理性及必要性是否与保险事故有关，以治疗时间判断，显然减轻了太平某有限公司河南分公司作为保险人的责任，属于无效的免责条款｡ 一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。

二审认为，关于上诉人太平某河南分公司所提出的依据保险条款和特别约定，其不应再赔付姬某2超出事故发生之日起180天的医疗费用的上诉理由｡ 《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释｡ 对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释｡ 本案中,2022年9月9日姬某乙为姬某2在太平某河南分公司处投保了太平“爱宝贝”学平险(基础版)综合保障计划保险。保险期间为2022年9月9日零时起至2023年9月8日二十四时止，被保险人姬某2｡ 2022年10月18日姬某2因摔伤先后在鹤壁市山城区某医院、鹤壁市某医院、郑州市某医院住院治疗｡ 根据涉案学平险合同特别约定第8条约定，姬某2受伤住院治疗费用属于该条款约定范围内，应在扣除免赔额后，剩余部分按80%比例赔付。太平某河南分公司称依据《附加学生幼儿住院医疗费用保险(2020版)条款》内规定和特别约定第9条规定，超出事故发生180天外发生的住院治疗费用和门诊费用均不再赔付｡ 但姬某2治疗所产生的门诊费和住院治疗费均是为治疗其本案腿部骨折事故产生的合理、必要费用｡ 太平某河南分公司未提交证据证明其就不赔付事故发生之日起180日外的医疗费的免责条款尽到提示和明确说明义务，且按照通常理解，对于同一次事故产生的连续性、合理性医疗支出应在保险合同约定的责任限额内予以赔付｡ 故太平某河南分公司该项上诉理由不能成立，二审不予支持｡

二审判决：驳回上诉，维持原判｡